Ischemia cerebrale: nuova terapia

Sta guadagnando molto credito l’ultima modalità di terapia dell’ischemia cerebrale (ictus, stroke): la trombectomia endovascolare tramite catetere introdotto al femore o braccio che poi viene avanzato fino alle arterie cerebrali dove rimuove direttamente il coagulo ostruttivo (tecnica molto ben dimostrata in questo video):



E’ una terapia in giro da anni e nelle mani finora di solo alcuni neuroradiologi esperti (in quanto sono loro a spingere tradizionalmente cateteri verso il cervello facendo le angiografie cerebrali), ma ha finora avuto poco successo.

Con tecnologia migliorata (schermi protettivi per evitare distacchi di coagulo e altre ischemie) e 4 studi ora ben fatti e di recente pubblicazione (McClean, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME) diventa una terapia ora affermata che entrerà nelle linee guida (come ad es. quelle già elaborate dal Karolinska in Svezia). Potrà essere utile per circa 5-10 % dei pazienti totali con ictus se applicata entro 6 ore dall’evento (eventualmente anche più tardi, ma non troppo). Sono i pazienti con grossi trombi in un’arteria cerebrale che non si sciolgono con l’altra terapia affermata da anni, la trombolisi tramite rTPA endovenoso che deve essere effettuata comunque entro 4.5 ore dall’inizio dell’ischemia. Oppure può essere utile per pazienti in cui la trombolisi è controindicata. Secondo un’analisi su tutti i 1081 pazienti inclusi negli studi sopra citati, la trombectomia quasi raddoppia la frazione dei pazienti che avranno poca disabilità dopo l’ischemia dal 26% facendo la trombolisi con rTPA al 47% facendo la trombectomia. Per farla, bisogna essere un grande ospedale con un servizio di neuroradologia interventistica disponibile 24/7. Sono pochissimi finora in Italia e in Europa, ma andranno organizzati. E soprattutto bisogna arrivare prima possibile in ospedale in quanto “Time is Brain” e perchè prima di poter iniziare la terapia si perde altro tempo in pronto soccorso perché va fatta almeno una TAC, possibilmente un angio-TAC oppure un angio-RM. Ogni ritardo rischia di bruciare tessuto cerebrale o perchè dopo poche ore diventa impossibile di effettuare trombolisi o trombectomia in quanto c’è un rischio maggiore di emorragia cerebrale oppure semplicemente perchè il cervello è danneggiato in modo irreversibile con le conseguenze che sappiamo (disabilità permanente, disturbi permanenti del linguaggio o della vista, edema cerebrale, morte cerebrale).

Come spesso in medicina e in particolare in neurologia, meglio di tutto ciò è ovviamente la
prevenzione: non fumare, movimento, trattare bene ipertensione e diabete, se il colesterolo è alto assumere una statina, non essere obesi. Se si è già avuto un ischemia in precedenza, o se si è a particolare rischio fare una terapia di profilassi seguendo le linee guida (aspirina a basso dosaggio, clopidogrel, ticlopidina, oppure, con la giusta indicazione, coumadin o uno degli anticoagulanti orali nuovi tra dagibatran, apixaban o rivaroxaban).

© 2015 Dr. Reinhard Wilhelm Prior