Stenosi della carotide: terapia chirurgica prima opzione

Sono stati ieri pubblicati sul New England Journal of Medicine gli attesi dati di un ulteriore studio che confronta efficacia e sicurezza dell’angioplastica carotidea (PTA = angioplastica transluminale percutanea, ossia dilatazione della stenosi con un palloncino introdotto dall’inguine con applicazione di un dilatatore - stent) con il tradizionale intervento chirurgico dell’endarteriectomia o trombendarteriectomia (CEA o TEA) carotidea.

Lo studio CREST è stato condotto in 161 centri statunitensi e canadesi e ha casualmente assegnato 2.502 pazienti con una stenosi dell’arteria carotide a una delle due terapie. La conclusione è che tra le terapie non ci sia differenza, considerando l’esito quattro anni dopo l’intervento. Per esito si intende in questo studio la manifestazione di uno dei tre eventi “ischemia cerebrale, infarto del miocardio o morte”, per i quali la differenza non era statisticamente diversa nei due gruppi (7,2% nel gruppo dell’angioplastica, 6,8% nel gruppo chirurgico).

Un’analisi più dettagliata dei dati evidenzia che l’angioplastica comporta comunque un maggiore tasso di ischemia cerebrale (4,1% verso 2,3% nel primo periodo, 6,4% verso 4,7% dopo 4 anni, 8% verso 6,4% nei pazienti sintomatici con ischemia prima dell’intervento), mentre l’operazione chirurgica ha un maggiore rischio di infarti del miocardio (1,1% verso 2,3%). L’editoriale che accompagna la pubblicazione dei risultati sottolinea che un’ischemia cerebrale è ben più dannosa per la prognosi generale e la qualità della futura vita e che l’aumento del rischio di ischemia con l’angioplastica, perciò, non è affatto controbilanciato dall’aumento degli infarti del miocardio nel gruppo chirurgico.

I dati qui presentati confermano esattamente tutti i dati
finora raccolti (v. anche questo precedente riassunto su neurologia.it, questa recente meta-analisi e i dati preliminari dello studio ICSS ancora in corso), nel senso che l’angioplastica ha un maggiore rischio di causare un’ischemia cerebrale, soprattutto nella prima fase dopo l’intervento, mentre sono ancora non conclusivi i dati a lungo termine. Dai dati CREST questo rischio riguarda in particolare persone sopra i 70 anni, mentre è meno evidente in età più giovane.

Sulla base di tutti i dati disponibili, l’endarteriectomia rimane perciò ancora oggi
gold standard e prima opzione di terapia, mentre l’uso indiscriminato dell’angioplastica non è giustificato. L’angioplastica può essere un’alternativa valida in pazienti con alto rischio operatorio o quando una stenosi non è ben accessibile chirurgicamente, ad es. perché alta. Chi preferisce l’angioplastica per altri motivi deve essere informato sul maggiore rischio di ischemia, ben evidenziato anche in un sottostudio dell’ICSS in cui con una tecnica molto sensitiva di risonanza magnetica il numero di pazienti con nuove lesioni ischemiche era tre volte maggiore. Da sottolineare infine che l’incidenza generale di complicanze nello studio CREST è più bassa di quella riportata in alcuni studi precedenti e che i numeri possono cambiare drasticamente per cliniche che non corrispondono a simili standard di qualità. In Italia non esistono registri pubblici, né sui numeri di interventi effettuati né sul tasso di complicanze causate. Bisogna fidarsi... E bisogna intervenire in ogni caso solo quando il beneficio di un intervento supera il suo rischio (stenosi ‘sintomatiche’ con ischemia recente dallo stesso lato). Nel caso di stenosi asintomatiche evidenziate casualmente, ad es. da un esame di Doppler, il beneficio è minore e diventa inesistente quando il centro non ha un tasso di complicanze sotto il 3% - v. anche questa discussione dello studio ASCT . Non è attualmente raccomandabile l’angioplastica su stenosi carotidee asintomatiche.

Infine, un’ultima considerazione: se una stenosi sia sintomatica o meno dipende da un preciso inquadramento del presunto sintomo e/o dalla dimostrazione dell’ischemia nel territorio irrorato dalla rispettiva arteria carotide. Un diffuso atteggiamento superficiale che può associarsi all’obiettivo di incrementare un fatturato, ad es. di una clinica privata, tende non raramente a interpretare sintomi non correlati (ad es. astenia generale o vertigini soggettive) in dipendenza di una stenosi per giustificare un intervento inutile, di cui solo il paziente subirebbe le eventuali complicanze.