Sindromi paraneoplastiche in neurologia
17 10 06
Le sindromi neurologiche paraneoplastiche (PNS) sono una delle tematiche più pubblicizzate in occasione del congresso annuale della Società Italiana di Neurologia attualmente in corso a Bari. Questo con buoni motivi, sia perché sono poco conosciute ma eventualmente curabili, sia perché sotto la coordinazione italiana (IIa Clinica Neurologica dell'Università di Padova) e con il supporto finanziario della Comunità europea si è creata una rete di collaborazione internazionale tra vari ricercatori e centri internazionali con l'obiettivo di promuovere la ricerca e le conoscenze in questa materia. La PNS Euronetwork ha svolto un lavoro efficace e dopo aver creato nel 2004 nuovi criteri diagnostici ha ora pubblicato una serie di raccomandazioni di 'buona pratica' nella gestione delle PNS più frequenti (encefalite limbica, degenerazione cerebellare, neuropatia sensitiva subacuta, opsoclono-mioclono, sindrome miastenica di Lambert Eaton, neuromiotonia).
Le PNS spesso compaiono prima della manifestazione clinica di un tumore maligno, e perciò offrono la possibilità di un intervento precoce sul tumore stesso se riconosciute in tempo. Solo una piccola parte (1-2%) dei tumori maligni è accompagnata da una PNS significativa, mentre potrebbero essere più frequenti le neuropatie sensitive o le miopatie subcliniche. I tumori più frequentemente coinvolti sono i carcinomi polmonari a piccole cellule (microcitoma) e i carcinomi ovarico, mammario, il seminoma e il morbo di Hodgkin.
Le sindromi paraneoplastiche neurologiche sono tutte 'effetto collaterale' di una reazione del sistema immunitario al tumore, in cui la risposta immunitaria danneggia strutture del sistema nervoso centrale (cervello, cervelletto), periferico (nervi) oppure le sinapsi, cioè le connessioni tra nervo e muscolo. I sintomi sono variabili e spesso poco specifici, da essere facilmente interpretabili con altre patologie molto più frequenti, come ad es. le difficoltà di memoria e la depressione associata all'encefalite limbica oppure i disturbi di sensibilità associati ad una neuropatia sensitiva. Insorgono spesso in modo graduale e nel tempo possono essere di intensità variabile.
Può essere difficile perciò il riconoscimento clinico ed è anche difficile (anche se non sempre richiesta per una diagnosi) la conferma di laboratorio in cui si cerca di dimostrare la presenza di anticorpi diretti contro proteine del sistema nervoso. Sono solo parzialmente note le proteine a cui legano gli anticorpi (antigeni), ma la presenza degli anticorpi può essere dimostrata anche con una reazione tra siero del paziente e tessuto cerebrale usando tecniche di immunoistochimica o immunofluorescenza. Fino ad oggi non esistono test standardizzati e generalmente validati per la ricerca di questi anticorpi (v. qui un riassunto dei principali anticorpi finora noti e dei possibili test, spesso non disponibili in commercio e perciò eseguibili solo nei laboratori di ricerca, ad es. di uno dei membri di PNS Euronetwork). La caratterizzazione del tipo di anticorpo associato ad una PNS è anche uno strumento importante per indirizzare la ricerca del tumore a particolari organi, perchè il tipo di tumore determina il tipo degli anticorpi che si trovano nel siero.
Una sindrome neurologica paraneoplastica è da considerarsi in tutti i casi di sintomi neurologici non chiari ed è bene avvalersi del supporto di cliniche e laboratori specializzati in quest'area complessa anche per non ritardare una eventuale diagnosi e terapia e soprattutto la diagnosi del tumore sottostante. È caratteristico dei tumori che causano PNS di essere occulti, probabilmente perché la risposta immunitaria ha un effetto ritardante sulla loro crescita.
Segue qui una traduzione della sintesi delle raccomandazioni formulate da PNS Euronetwork (v. qui per il testo intero in inglese):
> Una PNS spesso si manifesta prima del tumore stesso. Anticorpi associati a PNS dovrebbero essere ricercati in pazienti in cui si sospetta la presenza di una PNS. Questi anticorpi possono essere importanti per la diagnosi e la terapia del tumore.
> Esami radiologici, come ad es. la TAC ad alta risoluzione per la ricerca di un tumore polmonare a piccole cellule, sono importanti ma, se negativi, dovrebbero essere seguiti da FDG-PET.
> I pazienti dovrebbero essere seguiti ad intervalli regolari, ad es. ogni 6 mesi per un periodo fino a 4 anni nei casi in cui non si trova un tumore.
> La diagnosi precoce e la terapia del tumore offrono la maggiore possibilità per una stabilizzazione della PNS associata. La terapia del tumore deve essere effettuata in collaborazione con oncologhi, pneumonologi, ginecologi e/o pediatri esperti nella terapia del tumore.
> Le terapie immunosoppressive o immunomodulatori (cortisone o altri immunosoppressori, plasmaferesi, immunoglobuline per endovena) hanno poca efficacia sull'encefalite limbica, la neuropatia sensitiva subacuta e la degenerazione cerebellare. Bambini con opsoclono-mioclono potrebbero beneficiare di queste terapie, mentre adulti con questa sindrome non rispondono.
> Pazienti con la sindrome miastenica di Lambert-Eaton e pazienti con una neuromiotonia (sindrome di Isaacs, miochimia generalizzata) normalmente migliorano con la terapia immunologica.
> Tutti i pazienti dovrebbero essere avviati per una terapia sintomatica (le terapie sono specificate nel documento).
Le sindromi paraneoplastiche neurologiche sono tutte 'effetto collaterale' di una reazione del sistema immunitario al tumore, in cui la risposta immunitaria danneggia strutture del sistema nervoso centrale (cervello, cervelletto), periferico (nervi) oppure le sinapsi, cioè le connessioni tra nervo e muscolo. I sintomi sono variabili e spesso poco specifici, da essere facilmente interpretabili con altre patologie molto più frequenti, come ad es. le difficoltà di memoria e la depressione associata all'encefalite limbica oppure i disturbi di sensibilità associati ad una neuropatia sensitiva. Insorgono spesso in modo graduale e nel tempo possono essere di intensità variabile.
Può essere difficile perciò il riconoscimento clinico ed è anche difficile (anche se non sempre richiesta per una diagnosi) la conferma di laboratorio in cui si cerca di dimostrare la presenza di anticorpi diretti contro proteine del sistema nervoso. Sono solo parzialmente note le proteine a cui legano gli anticorpi (antigeni), ma la presenza degli anticorpi può essere dimostrata anche con una reazione tra siero del paziente e tessuto cerebrale usando tecniche di immunoistochimica o immunofluorescenza. Fino ad oggi non esistono test standardizzati e generalmente validati per la ricerca di questi anticorpi (v. qui un riassunto dei principali anticorpi finora noti e dei possibili test, spesso non disponibili in commercio e perciò eseguibili solo nei laboratori di ricerca, ad es. di uno dei membri di PNS Euronetwork). La caratterizzazione del tipo di anticorpo associato ad una PNS è anche uno strumento importante per indirizzare la ricerca del tumore a particolari organi, perchè il tipo di tumore determina il tipo degli anticorpi che si trovano nel siero.
Una sindrome neurologica paraneoplastica è da considerarsi in tutti i casi di sintomi neurologici non chiari ed è bene avvalersi del supporto di cliniche e laboratori specializzati in quest'area complessa anche per non ritardare una eventuale diagnosi e terapia e soprattutto la diagnosi del tumore sottostante. È caratteristico dei tumori che causano PNS di essere occulti, probabilmente perché la risposta immunitaria ha un effetto ritardante sulla loro crescita.
Segue qui una traduzione della sintesi delle raccomandazioni formulate da PNS Euronetwork (v. qui per il testo intero in inglese):
> Una PNS spesso si manifesta prima del tumore stesso. Anticorpi associati a PNS dovrebbero essere ricercati in pazienti in cui si sospetta la presenza di una PNS. Questi anticorpi possono essere importanti per la diagnosi e la terapia del tumore.
> Esami radiologici, come ad es. la TAC ad alta risoluzione per la ricerca di un tumore polmonare a piccole cellule, sono importanti ma, se negativi, dovrebbero essere seguiti da FDG-PET.
> I pazienti dovrebbero essere seguiti ad intervalli regolari, ad es. ogni 6 mesi per un periodo fino a 4 anni nei casi in cui non si trova un tumore.
> La diagnosi precoce e la terapia del tumore offrono la maggiore possibilità per una stabilizzazione della PNS associata. La terapia del tumore deve essere effettuata in collaborazione con oncologhi, pneumonologi, ginecologi e/o pediatri esperti nella terapia del tumore.
> Le terapie immunosoppressive o immunomodulatori (cortisone o altri immunosoppressori, plasmaferesi, immunoglobuline per endovena) hanno poca efficacia sull'encefalite limbica, la neuropatia sensitiva subacuta e la degenerazione cerebellare. Bambini con opsoclono-mioclono potrebbero beneficiare di queste terapie, mentre adulti con questa sindrome non rispondono.
> Pazienti con la sindrome miastenica di Lambert-Eaton e pazienti con una neuromiotonia (sindrome di Isaacs, miochimia generalizzata) normalmente migliorano con la terapia immunologica.
> Tutti i pazienti dovrebbero essere avviati per una terapia sintomatica (le terapie sono specificate nel documento).