Le 5 pratiche da evitare in Neurologia

L’Accademia Americana di Neurologia (American Academy of Neurology) e la fondazione statunitense ABIM che promuove la professionalità nel campo medico hanno pubblicato, nell’ambito della loro campagna “Choosing Wisely” (“Scegliere bene” ), una lista di cinque pratiche da evitare in Neurologia.
a cura del Dr. Reinhard Prior - Specialista e Docente di Neurologia

Studio di Neurologia Roma
Studio di Neurologia Bari

1. In caso di stenosi asintomatica della carotide (significa che non ha mai causato un deficit neurologico chiaramente correlabile alla stenosi) non prescrivere un intervento chirurgico (endoarteriectomia carotidea), a meno che il tasso di complicanze del centro o del chirurgo sia basso. Nei grandi studi multicentrici internazionali, il tasso di complicanze chirurgiche iniziali era compreso tra il 2,3% (studio ACAS) e il 3,1% (studio ACST) in pazienti sottoposti a endoarteriectomia per stenosi asintomatica >60% con una riduzione del rischio assoluto di ictus o morte di circa il 5-6% a 5 anni. Sulla base di questi dati, diverse società scientifiche hanno raccomandato di intervenire sui pazienti solo quando il rischio perioperatorio è minore del 3 per cento e se hanno un'aspettativa di vita superiore ai 3-5 anni. Per stenosi >70% non sintomatiche, le linee guida attuali dell’AHA (American Heart Association) affermano che l’intervento è “ragionevole” quando il rischio di complicanze operatorie del centro o del chirurgo a cui ci si rivolge sia al di sotto del 3%. Il problema è che su questo rischio in genere mancano statistiche affidabili.

Commento: perciò bisogna intervenire soprattutto su stenosi che sono >70% e che sono sintomatiche. Il sintomo deve essere correlato alla stenosi (ad es. una transitoria emiparesi del lato opposto della stenosi) e non deve essere un sintomo non specifico (come ad es. una qualche vertigine dovuta ad altre cause). L’evento ischemico transitorio o permanente deve essere recente, altrimenti l’intervento perde la sua efficacia in quanto il rischio di nuove ischemie è alto soprattutto nelle prime settimane.

Tra intervento chirurgico e stent (angioplastica) nella maggior parte dei casi sulla base dei dati attuali è ancora preferibile l’intervento chirurgico perché causa meno complicanze dell’angioplastica. Su questo punto si aspettano ulteriori risultati di studi clinici in corso. Ogni caso va infine valutato individualmente: in persone ad es. con alto rischio operatorio o con stenosi alte difficilmente raggiungibili con la chirurgia può essere preferibile l’angioplastica.

Proseguendo con le pratiche neurologiche sconsigliate dall’Accademia di Neurologia americana:

2. In presenza di una sincope (svenimento) semplice e senza altri sintomi neurologici non fare un ecodoppler delle carotidi o angio-risonanze. Una patologia occlusiva carotidea non causa svenimenti ma deficit neurologici focali come debolezza unilaterale.

3. Per il trattamento dell'emicrania evitare l'uso di oppioidi (ad es. Contramal) o barbiturici come butalbital (l’ultimo è componente di Optalidon). L'uso frequente di queste sostanze può peggiorare il mal di testa.

Commento: è una situazione comune che un'emicrania preesistente sia peggiorata da un uso troppo frequente di farmaci. Questo vale anche per tutti gli antinfiammatori, per tutti i triptani (ad es. Maxalt, Almogran, Imigran, Rilamig), per gli ergotaminici (ad es. Diidergot o Seglor), inoltre per le miscele di principi attivi come Difmetre. Perciò non è buona pratica impiegare ad es. ergotaminici nella profilassi dell’emicrania.

4. A pazienti affetti da disabilità causata da forme progressive e non recidivanti di sclerosi multipla non prescrivere beta-interferone o glatiramer acetato (Copaxone). Si tratta di farmaci che nelle forme progressive non riescono a impedire lo sviluppo di un'invalidità permanente e possono avere effetti collaterali che influiscono in maniera negativa sulla qualità di vita.

5. In caso di cefalea non richiedere un elettroencefalogramma, esame che non offre vantaggi per la diagnosi rispetto alla sola valutazione clinica e aumenta i costi.


Personalmente aggiungerei un altro punto riguardante una pratica molto popolare in Italia: non fare la risonanza magnetica dell’encefalo o addirittura della colonna cervicale se si tratta di un chiaro caso di emicrania episodica (le cosiddette ‘cervicali’ in genere sono emicranie a manifestazione cervicale). Una grande parte di risonanze dell’encefalo o della colonna cervicale sono effettuate per questo motivo e sono completamente inutili in quanto l’emicrania non causa alterazioni della risonanza e la sintomatologia tipica dell’emicrania da sola esclude un’altra causa. Altrettanto inutili molte delle risonanze della colonna lombare eseguite con semplice mal di schiena. In cui poi si scopre qualche vecchia ernia del disco che spesso non ha nessun collegamento clinico con un dolore di semplice origine muscolare.